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全国医保改革的三个样本

发布时间:2021-01-21 17:27:21 阅读: 来源:板弹簧厂家

全国医保改革的三个样本

“洛阳模式”  始于2007年1月  参与保险机构:中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司(“国寿洛阳”)  做法:在中国人寿承办的洛阳市5县7区的新农合业务中,农民住院只需支付自己必须承担的那部分医药费。所有补助报销都不用参合农民现金垫付,而是直接补助,即通过洛阳国寿与定点医院之间的结算来进行,实现市、县、乡三级医院直补。洛阳卫生局按每个参合农民每年1.1元向国寿洛阳支付管理费,国寿洛阳收取委托管理费,不承担基金风险。  资金划拨:首先,国寿洛阳会根据每家定点医院的直补情况,事先拨付一定量的周转金用于直补。然后,定点医院定期去国寿洛阳服务中心进行结算,洛阳国寿按照当地政府的《委托管理协议》和《报销补助范围》进行审核后,将其余金额直接划进定点医院。  定点医院数量:截至2009年,洛阳新农合管理系统已连接至全市261家定点医院。  险企对医院的风险管理:国寿洛阳2006年成立驻院代表队伍,并将这一制度引入新农合、居民医保等基本医疗保障业务,并通过执行“补扣款流程”,加强对医院费用的审核力度。  国寿洛阳分别从市、县、乡三个层面设立相关机构并实施垂直化管理。在基层公司设立了县级补助服务中心,承担本辖区新农合、居民基本医疗业务的资金拨付、信息变更及定点医院的核补审核、档案管理工作。在市、县两级定点医院设立补助服务窗口。在乡(镇)卫生院设立乡级补助服务站,每个乡站配备两名专管员,承担该院参保患者医疗费用直补和本乡(镇)参保群众外地就诊的医疗费用报销工作。  政府对险企的监督机制:设立新农合专户管理,不进入国寿公司大账,改为存入国有银行财政专户管理,进一步完善资金监管机制。  国寿洛阳将新农合、居民医保业务委托管理费用的10%留作履约保证金。同时形成了医院直补审核、公司核补审核、主管部门监督稽核、审计部门审计、监管部门年度联合考核、群众监督举报六个环节的互相监督。  成效:无论是中国人寿承办的洛阳市5县7区,还是新安、偃师、嵩县、宜阳四个政府主办新农合业务的县(市),其市、县、乡三级医院的直补全部纳入了国寿洛阳的统一网络平台,参合农民可以通过大平台无障碍地自由择医,这在全国还是首创。  “湛江模式”  始于2009年1月  参与保险机构:中国人民健康保险股份有限公司(“人保健康”)  做法:人保健康同时参与湛江城镇和农村社会医疗保障体系建设,将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出,将其余15%提取用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。  定点医院数量:截至2009年,湛江市有112家医保定点医院。  资金划拨:人保健康和社保部门对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式,每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院,10%左右作为年终结算资金,10%作为审核资金,待赔付案件审核完毕后,根据审核结果多退少补。  险企对医院的风险管理、政府对险企的监督机制:湛江市各级社保部门办公大厅设立人保健康的服务窗口,向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等项服务。双方共同开发医保管理信息系统,共享费用结算信息,共同完善医疗服务质量评价制度,共同加强定点医院管理,初步建立起“统一政策、统一核算、统一管理”的运作模式,基本医疗和补充医疗业务均可一站完成。  成效:在政府财政支出和个人缴费标准不变的情况下,根据缴费档次的不同,当地城乡居民的保障限额由原来的1.5万元分别提高到3.5万元和6.5万元。参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元,同比下降8.3%。  “太仓模式”  始于2011年7月  参与保险机构:中国人民健康保险股份有限公司(“人保健康”)  做法:2011年年度,太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元,以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准,为全市所有参保人员购买大病补充医疗保险。参保群众医疗费用经过基本医保报销后,由大病保险按53%~82%的比例分段报销,费用越高、报销比例越高,上不封顶。  定点医院数量:截至2011年,太仓有27家医保定点医院。  资金划拨:一、在太仓医保建立结报窗口;二、与太仓医保共同设计研发配套的结算信息管理系统,实现大病保险费用报销自动结算;三、实施了“主动理赔”流程。  险企对医院的风险管理:人保健康江苏分公司和太仓市人社局保险基金结算中心设大病医保联合办公室,核实住院病人的真实性,巡查医院有没有挂床等现象。并定期聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查,看看有没有过度治疗。  政府对险企的监督机制:人保健康与太仓医保共同设计研发配套的结算信息管理系统,实现大病保险费用报销自动结算,杜绝了报销中可能出现的漏洞。  成效:2011年医保资金使用年度,太仓有2604名住院的大病患者。职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到了81.0%和70.1%,在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。完整保险年度后,该项目实现保费收入2037.2万元,扣除赔款支出与各项成本支出后,项目结余率约为5%,实现了“保本微利”。

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